Учебный курс "Социальная медицина" входит в образовательный стандарт по специальности 350500 - Социальная работа, которая была введена в вузах бывшего Советского Союза в 1991г. параллельно с учреждением одноименной профессии. Тогда же появилась новая строка в реестрах службы занятости, были введены рабочие места во вновь созданных и реформируемых социальных службах, реабилитационных центрах, больницах и школах (версия социальной работы в российской школе - социальная педагогика). Университетские кафедры и десятилетие спустя повсюду испытывают острый дефицит в учебниках, не снижаемый даже многочисленными международными проектами по обмену опытом с зарубежными университетами. Постоянные дискуссии вокруг государственного стандарта по социальной работе привлекают множество авторов, стремящихся заполнить существующий вакуум текстами, спорными не только по стилю, но и с точки зрения соответствия современным международным стандартам в аспектах уважения прав человека и профессионально-этических принципов социального обеспечения.

Рецензируемое издание¹ продолжает серию учебных пособий, выпускаемых Гуманитарным издательским центром ВЛАДОС и Московским государственным социальным университетом в рамках государственной программы научно-методического обеспечения специальности "Социальная работа". Следует приветствовать издательскую активность в этом направлении, способствующую накоплению учебных текстов и расширению проблемного поля социальной работы - этого нового феномена для российских образования, науки, занятости.

Книга "Социальная медицина" издателями представлена в качестве "первого учебного пособия, освещающего в простой и доступной форме основы социальной медицины" (из аннотации), и автор уверен, что хотя в России "подобные работы еще не издавались ... наше общество достаточно созрело, чтобы осознавать и решать проблемы, которые находятся в компетенции социальной медицины" (С.3). Констатируя новый уровень развития общественных отношений, эта публикация выдвигает на первый план вечную проблему лечения не болезни, а человека со всеми его особенностями, склонностями, помещенного в определенный социальный контекст. Осуществление такого социального проекта возможно только объединенными усилиями врача и социального работника, который помогает больному совладать с трудностями социального и социально-психологического характера. Впрочем, в пособии предлагается решить проблему радикальным способом - ввести должность социального медика, который и возьмет на себя всю заботу о социальном здоровье общества и социальной реабилитации отдельных граждан.

В книге две части и шестнадцать глав. Первая, наиболее крупная часть посвящена общим вопросам социальной медицины. Здесь рассматриваются истоки и эволюция дисциплины, начиная от целителей эпохи фараона Эхнатона до социальных потрясений ХХ столетия, связанных с войнами и миграцией, с их "многочисленными психическими нарушениями и травмами" (С.13), ростом преступности и такими проблемами, как "комплекс неполноценности, который охватывает побежденный народ, и комплекс вины, испытываемый народом-победителем" (С.12). Вопросы социального неравенства, преломляемые в ракурсе здоровья, которые входят сегодня в тематическое ядро мировой социальной медицины, к сожалению, остаются за рамками и этой главы, и всего пособия.

В пособии выделяются проблемы социальной медицины, актуальные на постсоветском пространстве ("вынужденные переселенцы", знахарство, коммерциализация медицины, безответственность рекламы, "эротизация населения", снижение качества профилактической работы с группами риска и психиатрическими пациентами, "десоциализация детей"), а также общие проблемы, фиксируемые как в России, так в странах Запада в связи с научно-техническими достижениями: "генная инженерия, клонирование, криогенизация, трансплантация и имплантация органов, эвтаназия, селекция, экспериментирование на людях, омолаживание, изменение половой принадлежности и др." (С.21-22). Вынуждены отметить, что оба перечня представляет собой смесь из научных подходов, субъективированных оценочных клише, медицинских практик и этических регламентов, отобранных при помощи определенной идеологии, к которой склоняется сам автор. В последующих главах книги эта идеология раскрывается во всей своей полноте.

Четвертая глава обсуждает "закономерности возникновения, развития и распространения в обществе здоровья" (С.47) и заболеваний. Актуальным представляется сама постановка вопроса о политике охраны здоровья, сложных феноменах инфекционных болезней и медикаментозной безопасности. Однако текст изобилует сентенциями, которые совсем не ожидаешь увидеть в современном учебном пособии, предназначенном для социальных работников. Автор яростно нападает на противозачаточные средства, приводя лишь односторонние доводы: "Последствия применения этих препаратов хорошо известны: бесплодие, выкидыш, рождение уродов. Более того, каждая десятая, систематически принимающая противозачаточные препараты, погибает от острого нарушения мозгового кровообращения" (С.56). При этом в пособии более никак не обсуждается контрацептивная культура, а социально-медицинские аспекты абортов и беременности подростков затрагиваются в параграфе с характерным названием "Медико-деонтологические проблемы смертной казни и эвтаназии".

На фоне репрессивных мер, применяемых в СССР к токсикоманам и их родителям, современные попытки объяснить алкоголизм, наркоманию и токсикоманию социально-экономическими или психологическими условиями кажутся автору явно несостоятельными. При этом авторская трактовка токсикомании как извращения вкуса привлекает своей оригинальностью: "как же иначе объяснишь то, что подростки до потери сознания нюхают, например выхлопные газы машины или поедают собачий кал?" (С.232). Однако, скорее всего, считает Черносвитов, причины лежат в генетических особенностях: "у родителей с отягощенной патологией наследственности рождаются дети - токсикоманы или наркоманы ("мутанты", "дегенераты", "выродки", по разной терминологии)" (С.58). Автор совершенно не согласен с "психологизаторами наркомании в том, что токсикоманы, алкоголики и наркоманы очень разные и по личностным, и по характерологическим, и по способностям переживания и мышления субъекты" (С.58). Таким образом, будущим социальным работникам навязываются такой язык и такие формулы, вопреки которым собственно и развивается современная гуманистическая профессия².

Автор увлечен идеями Лебона и Фрейда о психических эпидемиях, психологии масс и криминальной толпе (С.58-71) По сравнению с этой темой, внимание практически вовсе не уделяется проблемам бедности и дискриминации. Вместе с тем, автор справедливо ставит важный для социальной медицины вопрос о проблемах беженцев и вынужденных переселенцев (С.72-80), затрагивая проблемы их правового статуса, гражданства, охраны здоровья, занятости и образования. Московская прописка и идеологические установки автора выразились в его удовлетворении усилиями столичных властей, наладившими "взаимодействие со всеми городскими организациями, имеющими отношение к регулированию миграционных потоков" (с.79). Как видно, речь идет и о многочисленных, хорошо известных будущим социальным работниками по публикациями в печати и телепередачам, дискриминационным мерам московской мэрии и уличным проверкам паспортного режима. Во всяком случае, читатель может убедиться, что: "одним из следствий многолетней работы по регулированию миграционных потоков является, в частности, изменение национального состава вынужденных мигрантов в сторону увеличения удельного веса этнических россиян" (С.79)³.

Интересная по замыслу и насыщенная случаями из жизни глава 6 "Социальная медицина и чрезвычайные ситуации" вводит читателя в странный и опасный мир инвалидности. Здесь мы узнаем, что политическое участие инвалидов "есть не что иное, как спонтанный способ реабилитации" (С.94), который имеет "две стороны: позитивную, ибо это явление можно расценивать с медико-социальной позиции как способ гиперсоциализации (то есть компенсации), и негативную, то есть уводящую инвалидов от решения их насущных проблем" (С.93). Получается, что социальная медицина есть не критика медикалистского подхода и не гуманизация медицинских практик, а, как и двести лет назад, медикализация всей социальной жизни.

По мысли Фуко, медицинская политика восемнадцатого века заключалась в тотальной медикализации населения. Этот процесс связан с созданием системы "медицинской полиции", которая наряду с экономической регуляцией и охраной правопорядка должна была обеспечивать здоровье и благополучие населения, ставшее в тот период объектом наблюдения, анализа, интервенции и модификации. Уже тогда фиксируется необходимость создания более тонких и адекватных механизмов власти и контроля над этим самым населением, которое понимается в качестве реального или потенциального трудового ресурса. Биологические характеристики населения, понимаемые не только как различия между богатыми и бедными, здоровыми и больными, но и с позиций большей или меньшей пригодности для работы и обучения, перспективой выжить, умереть или заболеть, - становятся важнейшими факторами экономики и государственного управления⁴. Относительно общества, здоровья, болезней, условий жизни, жилища и привычек стало формироваться "медико-административное" знание, которое обеспечило фундамент социальной политики девятнадцатого века⁵ и во многих отношениях остающееся авторитетным и в дальнейшем.

Рецензируемое пособие последовательно воспроизводит подобную идеологию медикализации: опыт общественной деятельности и отстаивания прав редуцируется здесь к биологическому инстинкту "адаптирования с окружающей средой" (С.94) или патологическим наклонностям личности: "случается, что инвалид, став социопатом с чертами сутяжничества, начинает судебным путем требовать от государства все больших благ" (С.96). Обвинение и виктимизация родителей детей-инвалидов, как и биологизация поведенческих отклонений - задача автора, достигаемая в представленных иллюстративных кейсах, каждый из которых может вполне быть положен в основу голливудского триллера. В одном случае стокилограммовый слабоумный сын насилует и убивает мать, о чем становится известно отцу, который в этот момент выполняет задание по поимке террористов, захвативших самолет; полковник милиции немедленно умирает от инфаркта миокарда, не сумев обезвредить опасную группу, в результате чего самолет с пассажирами и экипажем взрывается в воздухе. В другом случае мать и отец несколько лет пытаются выяснить, кто из них генетически виновен в том, что их дети один за другим рождались с астмой и клептоманией, в результате отец теряет работу, а мать кончает с собой. Вывод один - семья вовремя не обратилась к социальному медику, а все из-за того, что такого вида помощи у нас пока еще не было.

Пожалуй, апофеозом репрезентации социальной медицины как всепоглощающего контролирующего института является глава 8, посвященная вопросам секса и пресловутой "эротизации населения". Здесь автор прямо заявляет, что "единственной инстанцией, которая способная контролировать эротическую сторону жизнедеятельности общества, является социальная медицина" (С.127), которая, продолжает автор, может исследовать и купировать такие страшные для общественного здоровья явления, как перверсии (там же). Черносвитов сразу оговаривается, что "сейчас о "сексуальных меньшинствах" следует писать и говорить осторожно, ибо для них создана прочная правовая база (право на гомосексуализм).... Теперь они, вроде бы, во всем равноправные граждане... Но только не для медицины" (С.130-131). Автор пособия утверждает, что все существующие объяснения перверсий сходятся в главном: это есть болезнь, причем неизлечимая (С.132). Гомофобные установки автора учебного пособия налицо: "И хотя современные гомосексуалисты пошли в политику, искусство, журналистику, в коммерцию... вряд ли они могут стать выразителями интересов широких слоев населения, даже манипулируя его сознанием и зомбируя его в отношении наклонностей и влечений. У "сексуального большинства" против "сексуального меньшинства" есть мощная врожденная психологическая защита" (С.134). Позднее автор приоткрывает завесу тайны над тем, что на самом деле происходит в кабинете уролога: оказывается, "спорные случаи, касающиеся определения врожденного или приобретенного гомосексуализма, порой легко разрешаются в урологическом кабинете: предстательная железа является сильнейшей эрогенной зоной, способной изменить сексуальную ориентацию" (С.202).

Вспомнив о том, что "и самый опустившийся бомж - это человек, и поэтому является субъектом закона о правах человека" (С.85), автор позже вновь возвращается к гуманистической риторике, когда приходит к выводу о том, что "мутанты, как показывают клинические наблюдения, это больные люди, а не преступники" (С.233). Мутантами в данном случае, очевидно, он называет сексуальных "первертов". Позиционируя себя сторонником Ломброзо (С.149), который был известен своими идеями об "атавизме" преступника и "особенно не щадил женщин-преступниц", Черносвитов рассказывает о важности учета в социальной медицине особенностей личности и характера преступника. К сожалению, данная тема раскрыта довольно скупо (С.148-150), хотя автор имеет богатый опыт эмпирических исследований в данной области.

При чтении учебного пособия Черносвитова порою создается впечатление, что автор предпочел использовать возможность обратиться к 10 тысячам потенциальных читателей "Социальной медицины" (это обозначенный тираж книги) не только в качестве педагога, излагающего накопленные поколениями ученых знания ученых и понятийный аппарат дисциплины. Автор предстает в образе одетого в белый халат пламенного трибуна, властного эксперта, бичующего язвы современного общества, уверенно излагающего выношенную доктрину. На это указывают некоторые особенности структуры "Социальной медицины" - во-первых, весьма скромная библиография, состоящая всего лишь из 35 наименований, включая издания с такими чисто медицинскими названиями, как "Клиническая иммунология", "Медико-биологическая статистика", "Справочник врача общей практики". Во-вторых, - отсутствие таких распространенных дидактических приемов, как вопросы к занятиям, рекомендованная литература по разделам, других привычных атрибутов учебного пособия. Автор откровенно заявляет в последней фразе Заключения "так получилось, что "Социальная медицина" в целом проникнута пафосом противостояния всевозможным спекуляциям, профанациям и мистификациям вокруг проблем, которые до сих пор в России не решались адекватно" (С.299).

Мы полагаем, что этот пафос противостояния помешал автору преодолеть собственную политическую ангажированность, а профессиональная ограниченность неожиданно обернулась другой своей стороной - стремлением распространить медикалистский дискурс на все стороны общественной жизни. Попытка гуманизировать медицину в запале благородной борьбы за моральный идеал оказалась забыта, и вот мы уже увлечены вслед за патологом, который стремится все современное общество рассадить по склянкам со спиртом, подобно служителю Кунсткамеры. У этих склянок, по мысли уважаемого Черносвитова, должны стоять социальные медики, строго следящие за любыми отклонениями от нормы. В такой идее нет ничего оригинального. Сама идея социальной медицины восходит к "медицинской полиции" восемнадцатого века - времени, когда отношение к человеку как к предмету рациональной регуляции воплотилось в разнообразных практиках контроля, в том числе в таких сферах, как тюрьмы, фабрики, клиники, сексуальность и психиатрия. Общим принципом управления в них выступает способ контроля, который М.Фуко называет власть-знание. Человек здесь становится объектом рациональной регуляции и анализа, подобно тому, как наше тело оказывается объектом, открытым для наблюдения при медицинском обследовании.

Тем самым управление социальным порядком оказывается насыщенным авторитарными практиками медицинской интервенции и контроля, относящимися не только к заболеванию, но и общим формам существования и поведения, в том числе, сексуальности. Сфера сексуального, по мысли М.Фуко, в особенности за последние двести лет, постоянно подравнивалась под четко определенную норму развития от детства и до старости и благодаря имеющемуся тщательному описанию всех возможных девиаций, организации педагогического контроля и медицинского лечения; и вокруг всего этого моралисты, а особенно медики создали целый тезаурус отвращений⁶. То, как Фуко оценивает контроль над сексуальностью в истории Европы, адресовано и нашим современникам, пекущимся об оздоровлении общества: "Было ли это чем-то другим, как не средством абсорбции всех бесплодных удовольствий, в пользу генитально фокусированной сексуальности? Все это болтливое, подобное пару, внимание вокруг сексуальности - не мотивировано ли оно одной основной заботой: обеспечить рост населения, воспроизвести рабочую силу, увековечить форму социальных отношений; короче, конституировать сексуальность, которая была бы экономически полезной и политически выгодной?"⁷.

Дискуссия о социальной медицине как науке, учебной дисциплине и сфере профессиональной деятельности пока только разворачивается на постсоветском пространстве, вытесняя социальную гигиену⁸ и претендуя на предметную область социальной психологии, социальной работы, социальной педагогики. Слышны даже голоса, смело обосновывающие учреждение новой синтетической науки - "здравологии"⁹. Представляется бесспорным одно - такие дискуссии, развитие образовательных программ, посвященных социальному контексту здоровья и болезни должны обсуждаться только с позиций прав человека, уважения к личности и в рамках демократических подходов к смягчению социальных проблем. В противном случае мы имеем дело с претензиями медицинских профессионалов на тотальный контроль, идущий рука об руку с тотальностью политической, хорошо нам знакомой по недавней истории.